Přihláška k účasti a ubytování

X. kongres ČLA

Strana 1/5
titul
jméno *
příjmení *
titul
Kontaktní adresa
Název instituce:
Ulice, číslo * :
Město * :
PSČ * :
Stát * :
Lékaři budou na tuto adresu zaslány materiály na konferenci a pokyny k ubytování a platbě
E-mail * :
Tel * :
Mobil * :